울산대학교 발전기금 약정서
▮기부자 정보
성명(법인명)				주민(사업자) 등록번호				-
연 락 처		주 소
		휴대폰		전 화(자택/직장)
		E-Mail		직장명/부서/직위
기부자 구분		□동문 □학생 □학부모 □교직원 □기업 □일반 □후원의집 □기타( )
▮약정내역
약 정 액		원 (\ )
기 금 용 도		□ 교육여건개선기금	울산대학교(본교)의 교육여건 개선을 위해 사용하는 기금입니다.
		□ 지정기금	부서: 의과대학			용도: 위임(○), 장학기금( ), 연구기금( ), 기타( LCME 기금 )
			기부하시고자 하는 부서와 용도를 기입해주시면 됩니다. 예) 부서: 대학 전체, 대학, 전공, 연구소 등 / 용도: 장학, 지정기금, 연구, 특정 목적기금 등
			특정 부서에 지정기탁하시는 경우, 기탁금 중 10%가 일반기금으로 편입됩니다. (장학금 제외)
▮납부방법
□ 일 시 불		기부예정일	년 월 일 까지 납부
		거래은행	□ 경남 540-07-0174998		□ 국민 661 -01-0514-551				□ 농협 1168-01-075861
			□ 하나 123-890251-54205		□ 신한 100-014-657050				예금주: 울산대학교
□ 분할납부		□ 자동이체 (CMS)	약정금액	매월 원( ₩ )
			기부기간	년 월 부터 년 월 까지 (총 회)
			이 체 일	□ 15일, □ 25일			거래은행
			예 금 주				계좌번호
			CMS는 울산대학교가 금융결제원에 자동이체 출금을 의뢰하는 방법입니다. 직접은행에 가지 않고 편리하게 납부할 수 있으며 송금 수수료가 없습니다.
		□ 급여공제	약정금액	매월 만원 (₩ )
			기부기간	년 월 부터 년 월 까지 (총 회)
			이 체 일	15일			울산대학교 교직원만 해당됩니다.
▮개인정보 수집 및 이용 동의 □동의함 □동의하지 않음
개인정보 이용목적		가. 기부금영수증 발급, 후원자 서비스(예우프로그램의 시행, 뉴스레터 발송 등) 제공목적 나. 후원자 초청행사 등 기타 특별 서비스 제공시 본인확인, 공지사항 전달등의 목적 다. 발전기금 출금(CMS 등)의 목적
개인정보 수집항목	필수	성명(법인명), 주민(사업자)등록번호, 주소, 전화번호(자택·직장·휴대폰), 이메일, 약정금액, 기부용도, 납부기간, 납부방법
	선택	위 필수항목을 제외한 모든 항목
개인정보 보유 및 이용기간		본인 요청 시 삭제. 단, 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 개인정보와 기부금 결제정보 보관
동의 거부 권리 및 동의거부 불이익		동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 안내: 정보주체는 개인정보의 수집, 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의거부 시에는 세액공제 위한 기부금영수증 발급과 후원자 서비스 등의 대상에서 제외될 수 있습니다.
※울산대학교 대외협력팀은 「개인정보보호법」 제15조, 제24조 2에 따라 개인정보를 수집, 이용, 처리하고 있습니다.
▮기부정보 공개여부 ※ 기부사실 공개를 원하지 않는 곳에 체크해 주세요
기부정보 공개여부		□기부(약정)자 명단(홈페이지/책자 등) □교내기사(홈페이지/책자 등) □언론보도 □대학 내부회의

▮담당 울산대학교 의과대학	위의 내용과 같이 울산대학교 발전기금모금에 참여하고자 합니다. 년 월 일 기부(약정)자: (인)
Tel. (02) 3010-4214 Fax. (02)3010-4240 Mail : jaylee0131@ulsan.ac.kr